Healthcare Monitor - Hürden für Medizintechnikimporte

Indonesien hat das Gesundheitssystem eines aufstrebenden Schwellenlandes. Mit steigendem Wohlstand wird die Versorgung weiter ausgebaut. Jedes Jahr wächst die Bevölkerungszahl um fast 3 Millionen Menschen, die durchschnittliche Lebenserwartung ist mittlerweile auf über 70 Jahre gestiegen. Auch das Gesundheitsbewusstsein steigt. Mehr Menschen suchen heute, im Vergleich zu früheren Zeiten, auch bei kleineren Gesundheitsproblemen professionelle Hilfe. 

Gleichzeitig erhöhen Zivilisationskrankheiten die Nachfrage. Immer mehr Menschen essen verarbeitete und stark zuckerhaltige Nahrungsmittel. Übergewicht, Diabetes und Herz-Kreislauf-Erkrankungen haben in den vergangenen Jahrzehnten stark zugenommen, insbesondere in den Städten. In allen medizinischen Fachbereichen steigt der Bedarf nach einer Versorgungsinfrastruktur.

Es gibt verschiedene Angaben über die Entwicklung des indonesischen Gesundheitsmarktes. Fitch Solutions schätzt die Gesundheitsausgaben 2022 auf 41,4 Milliarden US-Dollar (US$). Bis 2026 sollen sie auf 53,5 Milliarden US$ steigen. Der Markt für Medizintechnik wächst demnach im selben Zeitraum von 1,2 Milliarden auf 1,9 Milliarden US$. Das treibt die Importnachfrage, denn mangels eigener Herstellung entfällt wertmäßig mehr als 90 Prozent aller Medizintechnik in Indonesien auf ausländische Produkte.

Der Importbedarf hat sich nach Angaben von UN Comtrade zwischen 2015 und dem Coronajahr 2020 von 500 Millionen US$ auf 1,2 Milliarden US$ mehr als verdoppelt. China ist der wichtigste Bezugsmarkt. Von dort kaufen indonesische Krankenhäuser mittlerweile nicht mehr nur einfache Massenware, sondern zunehmend auch Hochtechnologie. Diese kommt ansonsten zu großen Teilen aus Deutschland und den USA.

Regierung will Produktion im Land erzwingen

Für ausländische Anbieter ist Indonesien noch immer ein vergleichsweise kleiner Markt, immerhin mit wenig Konkurrenz von heimischen Herstellern. Denn sie stellen nur einfache Produkte her, wie Spritzen, Gummihandschuhe, Krankenhausmöbel oder Blutdruckmessgeräte. Joint Ventures mit ausländischen Unternehmen produzieren im Land auch Monitore, Inkubatoren und Dentalkameras.

Seit Juni 2021 ist der Markt für ausländische Medizintechnikhersteller deutlich schwieriger geworden. Denn die Regierung schloss ohne Vorwarnung 5.000 medizintechnische Importprodukte von der öffentlichen Beschaffung aus. Im September wurde diese Maßnahme auf 13.400 Produkte ausgeweitet. Die mangelhafte Qualität der im Land produzierten Medizintechnik schlägt durch diese Maßnahme auf die öffentliche Versorgungsqualität durch. 

Das Ziel der Maßnahmen: Ausländische Hersteller sollen zu einer Produktion im Land gezwungen werden. Gleichzeitig sollen einheimische Hersteller bessere Marktchancen bekommen. Die Regierung hat in zahlreichen Branchenkongressen bekräftigt, diesen Weg nicht mehr zu verlassen. Er ist Teil einer Wirtschaftspolitik, die mehr Jobs, Know-how und Wertschöpfung ins Land holen will und in ähnlicher Form auch in anderen Industriebranchen angewendet wird.

Chinesische Anbieter könnten westliche ersetzen

Bei dem Verbot geht es um Produkte, die vermeintlich auch im Land hergestellt werden. Branchenkenner vermuten aber, dass die Verbotslisten von Branchenfremden erstellt wurden, ohne Kenntnisse über die Bedürfnisse der Praxis. Dabei wurde ein sogenannter "Freezing" und "Defreezing"-Prozess erschaffen. Zunächst werden die Importprodukte "eingefroren". Sollte es mengenmäßige oder qualitative Engpässe geben, werden sie wieder zugelassen. Marktteilnehmer berichten, dass es ihnen bisher nur ganz vereinzelt gelingt, ihre Produkte wieder listen zu lassen.

Dieser Mechanismus nimmt ausländischen Anbietern die Kalkulationsgrundlage. Beobachter erwarten, dass das öffentliche Beschaffungsverbot viele westliche Anbieter dazu veranlasst, sich aus dem indonesischen Markt zu verabschieden. Denn eine Produktion vor Ort lohnt sich nur bei ganz bestimmten Produkten. Etwa wenn einfache Produkte günstig in hohen Stückzahlen produziert werden können. Hightech-Medizintechnik ist mangels Fachkräften und einer noch zu geringen Marktgröße kaum profitabel herzustellen.

Und so erwarten Marktbeobachter, dass vor allem chinesische Unternehmen Produktionsstätten im Land errichten werden. Viele können durch die staatlichen Förderungen aus Peking ein größeres Risiko eingehen. Ihre Corporate-Governance-Standards sind in der Regel niedriger. Durch Tendenzen zur Schattenwirtschaft können so mancherorts Vorteile im Markt entstehen. 

Unklares Bild in der Coronakrise

Unter welcher Belastung das indonesische Gesundheitssystem während der Coronakrise gestanden hat, ist schwierig zu beurteilen. Während der ersten Infektionswelle zum Jahreswechsel 2020/2021 blieb es bei Warnungen vor einer Überlastung. Während der zweiten Welle im Juli und August 2022 wurden regionale Überlastungen gemeldet, allerdings bei einer landesweit durchschnittlichen Auslastung der Krankenhäuser von 80 Prozent.

Aussagefähige aktuelle Statistiken darüber, wer mit oder wegen des Coronavirus in einem Krankenhausbett lag, gab es auch in Indonesien nicht. Die tägliche Todesstatistik wurde als Maßstab für eine Präventionspolitik ausgeklammert, weil sie nicht zuverlässig erstellt werden konnte. Belegt sind für Jakarta während der zweiten Welle Schlangen vor den Krankenhäusern - und gleichzeitig leere Spitäler wenige Straßen weiter. 

Welchen mittelfristigen Einfluss die Coronakrise ganz konkret auf den Ausbau den Gesundheitssystems hat - jenseits politischer Rhetorik über Vorsorge und Resilienz -, ist unklar. Schließlich hat das Land mit zahlreichen Krankheiten zu kämpfen, die mittelfristig mehr Opfer fordern als Covid, sei es Tuberkulose oder Malaria. 

Von Frank Malerius | Jakarta

Indonesiens staatliches Gesundheitssystem ist auf die Grundversorgung breiter Bevölkerungsschichten gerichtet. Darüber hinausgehende Leistungen bietet es etwa für Angestellte im öffentlichen Dienst. Wer die Mittel hat, nimmt private Gesundheitsleistungen in Anspruch. Immer mehr Indonesier können sich diese leisten, denn 20 Jahre mit hohen Wirtschaftswachstumsraten haben eine wachsende Mittelschicht hervorgebracht. 

Das Rückgrat des indonesischen Gesundheitswesens sind die über den gesamten Archipel verteilten 10.000 kommunalen Gesundheitszentren, die sogenannten Puskesmas. Sie versorgen die ärmeren Bevölkerungsschichten. In großen Städten können Puskesmas durchaus mehrere Ärzte beschäftigen und mit Hightech-Instrumenten wie Röntgengeräten ausgestattet sein. In Dörfern hingegen gibt es dort bisweilen nur eine Pflegefachkraft mit Erste-Hilfe-Ausrüstung. Von den Puskesmas werden Patienten, wenn es notwendig ist, in Krankenhäuser überwiesen.

Etwa 3.000 zertifizierte Krankenhäuser (davon 2.500 Allgemeinkrankenhäuser) gibt es laut Statistiken des Gesundheitsministeriums in Indonesien. Knapp zwei Drittel davon sind private Einrichtungen, ein Drittel betreibt der Staat. Allerdings entfallen 54 Prozent aller Krankenhausbetten auf die staatlichen Hospitäler.

In den vergangenen Jahren sind per anno jeweils zwischen 70 und 100 neue Krankenhäuser entstanden. Das entspricht ein bis zwei Neubauten pro Woche irgendwo in dem riesigen Inselreich. Auch hier sind die Standards unterschiedlich. In ländlichen Gegenden mit wenig Kaufkraft ist die Ausstattung auf eine Grundversorgung ausgerichtet, in den neuen Hospitälern in Städten haben Wohlhabendere Zugang zu teuren Gerätschaften.

Zu wenig Ärzte, zu wenig eigene Technologie

Trotz der Fortschritte beim Krankenhausbau ist das indonesische Gesundheitssystem unterversorgt. Auf 100.000 Menschen kommen nur 140 Krankenhausbetten (Vergleich Deutschland: 800), auf 1.000 Einwohner nur 0,7 Ärzte (Deutschland: 4,5). Die indonesischen Ärzte und Pflegekräfte haben zumeist nur eine lokale Ausbildung und sind für technisch anspruchsvollere Medizintechnik nicht geschult.

Der Mangel beschränkt sich aber nicht nur auf das Personal. Es gibt noch immer zu wenig moderne Medizintechnik. Viele staatliche Krankenhäuser oder kleinere private Hospitäler können sich trotz der steigenden Mittel im Gesundheitssystem noch keine teure Ausrüstung leisten. Und auch für Einrichtungen des gehobenen Standards kann die Refinanzierung von moderner Diagnostik schwierig sein.

Die Technologie kommt ganz überwiegend aus dem Ausland. Laut Industrieministerium gibt es nur etwa 370 heimische Hersteller von medizintechnischen Produkten in Indonesien. Die meisten sind in den an Jakarta angrenzenden Provinzen Banten und Westjava angesiedelt, nur eine Handvoll außerhalb Javas.

Allgemeine Krankenversicherung ist defizitär

Ein Meilenstein des indonesischen Gesundheitswesens war die Einführung einer allgemeinen Krankenversicherung im Jahr 2014. Sie definierte erstmals auch für ärmere Bevölkerungsschichten einen konkreten Leistungsanspruch und steigerte so die Nachfrage nach Medizintechnik und Medikamenten. Derzeit sind etwa 230 Millionen der fast 280 Millionen Indonesier krankenversichert. Bald soll die Abdeckung bei 100 Prozent liegen. 

Die allgemeine Krankenversicherung leidet aber unter Finanzierungsproblemen. Jedes Jahr erwirtschaftet sie Defizite, die vom Staat ausgeglichen werden müssen. Immerhin aber gelangen so finanzielle Mittel in das Gesundheitssystem, die es im Markt nicht generieren könnte. Ein Ende der Zuschüsse ist nicht absehbar, denn die Monatsbeiträge der drei verschiedenen Versorgungsklassen liegen gerade einmal zwischen umgerechnet etwa 2 und 10 US$ (hinzu kommt gegebenenfalls ein Arbeitgeberanteil).

Von diesen Mitteln bietet die Versicherung aber Leistungen wie Röntgenuntersuchungen und Operationen inklusive Nachsorge an. Diese Sozialpolitik schafft einen wichtigen Ausgleich zwischen Arm und Reich, birgt aber auch Konfliktpotenzial. Denn viele Vertragshospitäler streiten mit der Krankenversicherung um die Behandlungskosten. Gleichzeitig ist in der Bevölkerung ein Anspruchsdenken entstanden, denn sobald der Leistungskatalog gekürzt werden soll, regt sich öffentlicher Widerstand.

Ein ausgeglichenes Budget ist für die allgemeine Krankenversicherung auch deshalb nicht in Sicht, weil etwa 100 Millionen Indonesier überhaupt keine Beiträge zahlen müssen, etwa ärmere informell Beschäftige und ihre Angehörigen. Zudem wies der Oberste Gerichtshof im Jahr 2020 die Regierung an, die Beiträge von Ärmeren stärker zu subventionieren. Dennoch steht die allgemeine Krankenversicherung nicht zur Disposition. Es herrscht ein breiter Konsens darüber, dass sie eine wichtige Errungenschaft der Sozialpolitik ist.

Medizintourismus in die Nachbarländer kostet Milliarden

Dem indonesischen Gesundheitssystem gehen durch mangelndes Vertrauen der Bevölkerung große Summen verloren. Denn wer es sich leisten kann, lässt größere Eingriffe oder manchmal auch nur Gesundheitschecks lieber in Singapur oder Malaysia machen. Nach Schätzungen wählen jährlich mehrere Hunderttausend Indonesier diese Option und geben dort 7 Milliarden bis 10 Milliarden US$ aus.

Die Regierung hat den volkswirtschaftlichen Schaden des Medizintourismus erkannt. Langfristig sollen die heimischen Einrichtungen konkurrenzfähig werden. Als ein Leuchtturmprojekt wird auf Bali derzeit ein großes internationales Krankenhaus gebaut, das eine hochmoderne Ausstattung bekommen und vor allem die solvente indonesische Kundschaft anziehen soll. Betreiber wird ein US-amerikanisches Unternehmen sein. Damit dort ausländische Ärzte praktizieren dürfen, soll es formell zu einer Sonderwirtschaftszone erklärt werden. Andernfalls wird es die Habenden für Behandlungen weiterhin in die Nachbarländer ziehen.

Von Frank Malerius | Jakarta

Die indonesische Politik ist ausgesprochen wirtschaftsnationalistisch ausgerichtet. In vielen Branchen soll die hohe Importabhängigkeit durch eine Produktion im Land verringert werden, oftmals ohne adäquate Voraussetzungen dafür. Die Regierung arbeitet dabei vor allem mit Verboten und weniger mit Anreizen.

Für den Aufbau einer industriellen Produktion im Land gibt es für ausländische Unternehmen verschiedene Steueranreize. Zudem werden Vergünstigungen für eine Ansiedlung in Industrieparks gewährt. Für ausländische Medizintechnikhersteller, die bereits eine Produktion im Land haben, ist ein Umzug dorthin aber oftmals keine Option. Indonesien hat in der Vergangenheit den Aufbau eines Medizintechnik-Clusters verpasst - anders als etwa Malaysia, das bereits vor Jahrzehnten Investoren der Branche mit Freihandelszonen nach Penang gelockt hat. 

Wissenstransfer gefragt

Grundsätzliches Problem bei einer Neuansiedlung ist der Mangel an qualifizierten Mitarbeitern, Zulieferern und Rohstoffen. Insbesondere Fachwissen muss aus dem Ausland kommen. Ausländische Unternehmen die Wissenstransfer gewährleisten, etwa durch Schulungszentren in denen lokales Personal ausgebildet wird, haben grundsätzlich bessere Chancen auf staatliche Unterstützung (oder weniger Repressionen).

Indonesien ist besonders in forschungsintensiven Branchen wie Medizintechnik und Pharmazeutik schwach. Die nationalen Forschungsausgaben liegen bei gerade einmal 0,2 Prozent des Bruttoinlandsprodukts. Immerhin hat Indonesien einen Covid-Impfstoff entwickelt, der nun zugelassen wurde. Gegen diesen sind die Vorbehalte vieler Indonesier allerdings groß, man traut den eigenen Fähigkeiten nicht.

Schnelle Reformen in der Coronakrise

Während der Coronakrise wurde die hohe Importabhängigkeit bei medizintechnischen Geräten zum Problem. Dringend benötigte Technologie musste im Ausland eingekauft werden. Zügig wurden Zölle ausgesetzt und eine schnellere Zollabfertigung gewährleistet. Diese Maßnahmen wurden mit der Entspannung der Lage aber wieder abgeschafft. Die Krise hat der Politik aber Argumente gegeben, die Produktion im eigenen Land voranzutreiben, auch entgegen widrigen Umständen.

Von Frank Malerius | Jakarta

Indonesien ist ein schwieriger Markt für Medizintechnikhersteller. Er ist trotz der Einwohnerzahl von 275 Millionen Menschen noch immer vergleichsweise klein und bietet darüber hinaus mangels Fachkräften wenig Anreiz für eine Produktion vor Ort. Bisher gibt es nur wenige ausländische Branchenproduzenten in Indonesien. Sie stellen ganz überwiegend nur einfache Massenware her. Vor allem kleinere Marktteilnehmer lassen ihre Waren nur im Archipel vertreiben, zumeist über lokale Agenten.

Zunächst müssen medizintechnische Produkte aber im Land registriert werden. Das dauert oftmals nicht mehr als zwei Monate. Der Prozess ist laut Marktteilnehmern in der Regel transparent.

Die öffentliche Beschaffung von Medizintechnik läuft seit 2014 über eine digitale Vergabeplattform, den sogenannten E-Katalog. In ihm bieten Hersteller ihre Produkte zu einem zuvor ausgehandelten Festpreis staatlichen Krankenhäusern an (ohne, dass diese ihren Bedarf ausschreiben müssen). Der E-Katalog hat ein System mit Mittelsmännern ersetzt, dadurch Transparenz geschaffen und Korruption erschwert. Mittlerweile ist es laut Marktteilnehmern den staatlichen Krankenhäusern aber teilweise wieder erlaubt, Preisverhandlungen zu führen, was die Tore für unlautere Praktiken erneut öffnet. Ausländische Anbieter klagen darüber, dass es teilweise sehr lange dauert, bis ihre Produkte im E-Katalog gelistet werden. 

Der E-Katalog ist für viele Hersteller ein unverzichtbares Vertriebsinstrument. Laut einer Untersuchung sollen etwa drei Viertel aller in Indonesien vertriebenen medizintechnischen Produkte auf den E-Katalog entfallen. Andere Schätzungen beziffern den Anteil des Bedarfs an Medizintechnik von staatlichen und privaten Krankenhäusern auf jeweils etwa 50 Prozent. Allerdings ist der private Markt kleinteiliger und lässt sich daher schwieriger bearbeiten. 

Verbot in der öffentlichen Beschaffung für ausländische Lieferanten

Im Juli 2021 traf die ausländischen Medizintechnikunternehmen in Indonesien ein Paukenschlag. Ohne jede Vorwarnung schloss die Regierung tausende importierte medizintechnische Geräte in der öffentlichen Beschaffung aus (private Krankenhäuser dürfen weiterhin unbeschränkt Importprodukte einkaufen). Ziel der Maßnahme war, ausländische Hersteller zu einer Produktion vor Ort zu zwingen. Der E-Katalog wurde daraufhin von einheimischen Produkten geradezu geflutet. Ihre Anzahl stieg von 52.000 auf 600.000.

Doch das Verbot konnte die Position lokaler Produkte im Markt bisher nicht verbessern. Im 1. Halbjahr 2022 betrug ihr wertmäßiger Anteil in der Beschaffung staatlicher Krankenhäuser nur ein Viertel. Zu schlecht ist die Qualität der lokalen Produkte. Es gelang auch nicht, den Local Content ("TKDN") der gelisteten Produkte substanziell zu erhöhen. Selbst von den indonesischen Herstellern erfüllt nur ein kleiner Teil die Local-Content-Ziele von 25 bis 40 Prozent. Manchmal sind nicht einmal die benötigten Rohstoffe im Land verfügbar.

Und obwohl lokale Produkte manchmal sogar teurer als vergleichbare (und höherwertige) Importprodukte sind, lässt die Regierung nicht von ihrem Plan ab und verschärfte das Verbot im September 2022. Die angestrebte Lokalisierung der Produktion steht offenbar industriepolitisch weit oben auf der Agenda. Selbst Präsident Joko Widodo ist involviert und drohte den Verantwortlichen in Staatsunternehmen sogar mit Amtsverlust, wenn sie nicht mehr lokale Produkte einkaufen. 

Geringe Rechtssicherheit

Im E-Katalog haben Produkte mit einem höheren Local-Content-Anteil größere Chancen auf einen Zuschlag. Für dessen Berechnung bestehen zwar Regeln, doch nicht immer ist klar, wie genau sie ausgelegt werden. Generell herrscht eine geringe Rechtssicherheit. Verordnungen können sich jederzeit kurzfristig ändern, oftmals gleicht die Vorgehensweise einem Trial and Error. Ausländischen Herstellern wird so jede Planungssicherheit genommen.

Die Benachteiligung ausländischer Unternehmen geht laut Marktteilnehmern sogar so weit, dass Produkte von indonesischen Firmen gegenüber denen von nicht-indonesischen Firmen bevorzugt werden - weil letztere ausländisch investiert sind. Also selbst dann, wenn eine ausländische Firma der Regierungslinie folgt und eine Produktion im Land aufbaut, wird ihren Produkten keine Chancengleichheit gewährt. Auch der Einsatz ausländischer Fachkräfte führt zum Punktabzug.

Die Optimisten unter den von den Maßnahmen betroffenen ausländischen Branchenvertretern glauben, dass die Regierung entgegen allen Beteuerungen ihren Kurs langfristig nicht durchhalten kann und zumindest teilweise zurückrudern muss. Zu sehr sinke die Versorgungsqualität durch minderwertige lokale Produkte.   

Allgemeine Investitionsbedingungen haben sich verbessert

Indonesien hat in Südostasien einen vergleichsweise schlechten Ruf bei Investoren. Korruption, Rechtsunsicherheit und eine ausufernde Bürokratie schrecken Unternehmen ab. Im Corruption Perceptions Index 2021 steht das Land auf Platz 96 von 180 Ländern. Zumindest formell haben sich Investitionsbedingungen seit Implementierung der sogenannten Omnibus Law for Job Creation mit ihrer Liberalisierung des Investitionsrechts im Frühjahr 2021 erheblich verbessert. Es ist die wichtigste Wirtschaftsreform der letzten Jahrzehnte. Fast alle Branchen wurden für ausländisches Engagement geöffnet und der Handlungsspielraum ausländischer Unternehmen erweitert.

Für ein Urteil über den Erfolg oder Misserfolg der Reformen ist es kurz nach der Wiederöffnung des Landes nach der Coronakrise noch zu früh. Der Investitionsstandort Indonesien ist zwar noch immer nicht so offen wie Thailand und Malaysia. Doch ein positives Signal an Investoren ist die mittlerweile aktiv betriebene Industriepolitik, die Investoren mehr Zuwendung bietet als in früheren Zeiten.

Von Frank Malerius | Jakarta